O Que é Carência?

É o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir todos os benefícios contratados.

O Que é Beneficiário?

Entende-se como beneficiário a pessoa (inclusive aposentada ou com contrato de trabalho rescindido) a favor de quem se estabelece um benefício, vantagem ou direito.

Reajustes

A legislação prevê reajustes para recomposição do valor da moeda (inflação), aumentos por faixa etária, alteração de sinistralidade e variação de custos. Os reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato.

O Que é Doença e lesão Preexistentes?

Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24 meses.

Emergência e Urgência

Ambos implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa. A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação. A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas. O prazo de carência para o atendimento nestes casos é de no máximo 24 horas a partir da assinatura do contrato.

Deficiência Física

Ninguém pode ser impedido de obter um plano ou seguro de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência. O atendimento será feito nos limites do plano ou seguro adquirido (ambulatorial, hospitalar etc.).

Transplantes

Os transplantes são considerados procedimentos de alta complexidade, ficando, portanto, fora da cobertura dos planos e seguros saúde, com exceção dos que estabelecerem esta cobertura no contrato. A legislação prevê, inicialmente, apenas a cobertura para os transplantes de córnea e rim.

Órteses e Próteses

A cobertura de órteses, próteses e seus acessórios é obrigatória nos planos hospitalar e de referência, quando seu uso estiver relacionado ao ato cirúrgico, sem finalidade estética. A prótese substitui de forma artificial uma parte do corpo danificada por doença ou acidente, como, por exemplo, pinos metálicos e válvulas cardíacas. A órtese auxilia o desempenho de um órgão do corpo, como o marca-passo.

Indisponibilidade de leito

Na falta de leito hospitalar da modalidade contratada pelo segurado, em estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, deverá ser providenciada acomodação em modalidade superior (se houver leito), sem pagamento de qualquer valor adicional pelo consumidor.

Número de Consultas

Não pode haver limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas.

Cobertura Parcial Temporária

Os contratos podem conter cláusula que suspenda a cobertura de eventos ligados a doenças e lesões preexistentes, por prazo máximo de 24 meses. Ou seja: durante este período, apenas eventos não ligados a estas doenças e lesões receberiam atendimento. Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.

Filhos

São direitos do recém-nascido (natural ou adotivo), filho de titular de plano de saúde: 1 – Garantia de atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão no plano ou no seguro da mãe ou titular; 2 – Direito de ser inscrito como dependente no plano/seguro no prazo de 30 dias a contar do nascimento; 3 – Aproveitamento de carências já cumpridas. O filho adotivo até 12 anos tem a garantia de aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante.

Contrato de Adesão

Os planos e seguros de saúde costumam adotar o chamado contrato de adesão. Nesta modalidade de contrato, a operadora estabelece unilateralmente as cláusulas. O consumidor adere às cláusulas, sem possibilidade de alterar seu conteúdo.

Acompanhante

Os pacientes menores de 18 anos tem direito à cobertura de despesas do acompanhante. As operadoras podem estender esta cobertura para os maiores de idade, desde que previsto em contrato

Doença Congênita

A criança que nasce com doença congênita, e cujo parto foi coberto pelo plano ou seguro de saúde, tem assistência garantida nos primeiros 30 dias de vida dentro da cobertura do plano do titular.

Adaptação de Contratos Antigos

A adaptação prevista na lei é facultativa. O consumidor que tenha firmado contrato antes da vigência da lei específica tem o direito de optar pelo novo contrato/apólice ou pela permanência na contratação anterior. São contratos antigos os que foram assinados até janeiro de 1999. Eventuais adaptações dos contratos antigos e em curso não podem implicar em prejuízo ao consumidor, principalmente no que se refere a: 1- Contagem dos períodos de carência; 2- Prazos para atendimento de doenças preexistentes; 3- Prazos para aquisição de benefícios (rescisão de contrato de trabalho ou aposentadorias).

O Que é Plano de Referência?

É a modalidade mais completa e abrangente. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica, de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro. Aposentado O funcionário que se aposentar e que tenha contribuído, em função de vínculo empregatício, para plano ou seguro saúde pelo prazo mínimo de 10 anos poderá manter seu vínculo como beneficiário, por prazo indeterminado. Esta regra vale para aposentadorias a partir de 3/9/98. Para tanto deverá assumir o pagamento integral do plano ou seguro. Atraso de Pagamento A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor atrasar a mensalidade durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência. O segurado deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.

Transtornos Psiquiátricos

Todos os transtornos psiquiátricos codificados no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), são cobertos. Os tratamentos poderão estar sujeitos a franquia (valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ou co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor, além de sua mensalidade, referente à cobertura ou realização de algum procedimento).